株式会社ディーアソシエイツ

お申込み

下記のフォームに必要事項をご入力の上、「送信内容を確認する」をクリックしてお申込みください。
事務局にてお申込みを確認後、メール添付にて請求書をお送りいたします。初期費用のお振込みをもちまして、お申込み完了となります。
月額利用料が発生する方は、初期費用のお振込みに加え、毎月のお支払い方法の設定をお願いいたします。(別途、メールでご連絡いたします。)

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お申込区分
(複数選択可)
※チェックなしの場合、「一般」でのお申込みとなります。
 康本塾塾生(月会費制)
 康本塾セミナー受講生(「月会費制」以外の康本塾受講者。オブザーブ参加を除く、過去受講者含む)
 2019年度次代塾塾生(Basicコース、Advanceコース)
 2018年度次代塾塾生(東京2、大阪2、七郡市含む)
 eラーニング次代塾塾生(3ヶ月お試し受講のみ塾生を除く)
AIDAサービスプログラム  利用する
 利用しない
※適応条件を満たさない場合、ご利用いただけない場合があります。予め、ご了承ください。
代表者氏名
代表者フリガナ
法人名
※法人の場合は、必ず入力してください。
法人名フリガナ
※法人の場合は、必ず入力してください。
医院名
医院名フリガナ
住所 〒  - 

 市区町村・番地
 建物名
電話番号
※ハイフン”-”を入れてください。例)03-1234-5678
FAX番号
※ハイフン”-”を入れてください。例)03-1234-5678
メールアドレス
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初期費用
お振込み名義
 上記個人名
 上記医院名
 その他 ※お手数ですが、以下にご入力ください。

※月額利用料のお支払い方法(クレジットカードまたは口座振替)につきましては、別途ご連絡いたします。
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